Questionnaire du Sommeil

Validation des CGU: J’ai lu et accepte les conditions générales d’utilisation du questionnaire du sommeil. Je comprends que les résultats ne remplacent pas une consultation médicale et ne constituent donc pas un diagnostic définitif.

Je Valide*

Le:*

Date de naissance:*

Nom:*

Prénom:*

Email:*

Mobile:*

Poids (kg):*

Taille (cm):*

Sexe:* Choisir Femme Homme

Le nom de mon médecin traitant:*

Je ronfle!* Oui Non Je ne m'entends pas ronfler!

Je fume:* Oui Non J'ai arrêté

J'aime le café:* Non Une seule tasse le matin Plusieurs tasses par jour

Je fais une sieste:* Jamais! Moins de 15 minutes Supérieure à une heure

Je consulte pour un trouble du sommeil, à la demande de:* Moi même Mon conjoint Mon entourage Mon médecin traitant Un autre spécialiste:

Ma demande concerne:* Les apnées du sommeil L’insomnie Les deux Autre demande:

Mes symptômes:* Ronflement Fatigue dans la journée Somnolence excessive Je ne dors pas assez Je dors beaucoup Pauses respiratoires la nuit Je me lève plusieurs fois la nuit pour uriner Troubles de la mémoire ou de la concentration Sommeil non réparateur Difficultés d’endormissement Réveils nocturnes Réveils très tôt le matin Trouble de l’humeur, dépression… Autres:

J'ai des problèmes de santé:* Non Oui

J'ai été opéré(e):* Non Oui

J'ai des allergies:* Non Oui

Je prends comme médicaments:*

Il s'agit de:* Ma première consultation pour le sommeil Pour un suivi, je suis déjà appareilé(e) pour les apnées Pour un 2ème avis

Dans ma famille, il y a des troubles du sommeil:* Non Oui

ÉCHELLE DE SOMNOLENCE D’EPWORTH:

Dans cette dernière section, et afin de pouvoir mesurer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d'évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas été récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Pour répondre, utilisez l'échelle suivante en sélectionnant le chiffre le plus approprié pour chaque situation:
0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir.
1 = faible chance de s'endormir.
2 = chance moyenne de s'endormir.
3 = forte chance de s'endormir

Assis(e) en train de lire* 0 1 2 3

En train de regarder la télévision* 0 1 2 3

Assis(e), inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion..)* 0 1 2 3

Comme passager(ère) d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure* 0 1 2 3

Allongé(e) l'après-midi lorsque les circonstances le permettent* 0 1 2 3

Étant assis(e) en parlant avec quelqu'un* 0 1 2 3

Assis(e) au calme après un déjeuner sans alcool* 0 1 2 3

Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes* 0 1 2 3

• Un score < 10 est normal.
• Un score entre 10 - 15 est en faveur d’une somnolence anormale.
• Un score > à 15 est en faveur d’une somnolence sévère.
• Ce questionnaire aide à mesurer votre niveau général de somnolence, il n'établit pas un diagnostic.

Remarques et précisions éventuelles:

POLYSOMNOGRAPHIE

Le diagnostic définitif permettant d’établir la présence de troubles du sommeil, repose sur l’évaluation clinique lors d’un test du sommeil : la polysomnographie (PSG). Ce test standardisé est l'examen de référence pour diagnostiquer les pathologies du sommeil. Il requiert l'intervention d'une technicienne, doit être fait dans un laboratoire du sommeil ou une clinique spécialisée dans l’évaluation du sommeil, à l’aide d’un appareillage spécifique nocturne.
La PSG consiste à enregistrer, au cours de votre sommeil, plusieurs signaux et variables physiologiques: Vos cycles du sommeil, rythme respiratoire, rythme cardiaque, électro-encéphalogramme, électro-myogramme et élecro-oculogramme, afin de déterminer vos troubles du sommeil.

POLYSOMNOGRAPHIE PSG

Nous vous remercions de votre confiance.

Vos serez contacté(e) dans les plus brefs délais, afin de traiter votre demande.